Online registration Umawianie wizyt Cennik Kontakt Galeria Kliknij aby pobrać aplikację mobilną </p> <hr /> <p style="text-align: center;">[facebook_likebox case_type=”like_box” fbl_id=”9″][/facebook_likebox]</p> <hr /> <p style="text-align: center;"><span style="font-size: 14pt;">Możesz również wypełnić formularz kontaktowy poniżej.</span></p> <p style="text-align: left;"><a href="https://dentalwhite.pl/wp-content/uploads/2015/07/formularz-kontaktowy.jpg"><img loading="lazy" class="size-medium wp-image-700 alignright" src="https://dentalwhite.pl/wp-content/uploads/2015/07/formularz-kontaktowy-300x200.jpg" alt="formularz kontaktowy" width="300" height="200" srcset="https://dentalwhite.pl/wp-content/uploads/2015/07/formularz-kontaktowy-300x200.jpg 300w, https://dentalwhite.pl/wp-content/uploads/2015/07/formularz-kontaktowy.jpg 348w" sizes="(max-width: 300px) 100vw, 300px" /></a></p> <div role="form" class="wpcf7" id="wpcf7-f1114-p3236-o1" lang="pl-PL" dir="ltr"> <div class="screen-reader-response"><p role="status" aria-live="polite" aria-atomic="true"></p> <ul></ul></div> <form action="/en/contact/online-registration/#wpcf7-f1114-p3236-o1" method="post" class="wpcf7-form init wpcf7-acceptance-as-validation" novalidate="novalidate" data-status="init"> <div style="display: none;"> <input type="hidden" name="_wpcf7" value="1114" /> <input type="hidden" name="_wpcf7_version" value="5.4.2" /> <input type="hidden" name="_wpcf7_locale" value="pl_PL" /> <input type="hidden" name="_wpcf7_unit_tag" value="wpcf7-f1114-p3236-o1" /> <input type="hidden" name="_wpcf7_container_post" value="3236" /> <input type="hidden" name="_wpcf7_posted_data_hash" value="" /> </div> <div class="formstyle"> <label> Imię i nazwisko (wymagane)<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap your-name"><input type="text" name="your-name" value="" size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" /></span> </label></div> <div class="formstyle"><label> Nr telefonu: (wymagane)<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap your-tel"><input type="text" name="your-tel" value="" size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" /></span> </label></div> <div class="formstyle"><label> Adres email (wymagane)<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap your-email"><input type="email" name="your-email" value="" size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-email wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-email" aria-required="true" aria-invalid="false" /></span> </label></div> <div class="formstyle"><label>Chciał(a)bym umówić wizytę u:<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap menu-71"><select name="menu-71" class="wpcf7-form-control wpcf7-select" aria-invalid="false"><option value="Ból zęba - szybki termin">Ból zęba - szybki termin</option><option value="Lek. dent. Angelika Krupska-Jonasz">Lek. dent. Angelika Krupska-Jonasz</option><option value="Dr n. med. Michał Jonasz">Dr n. med. Michał Jonasz</option><option value="Lek. dent. Aleksandra Majewska">Lek. dent. Aleksandra Majewska</option><option value="lek. stom. Dariusz Rydz">lek. stom. Dariusz Rydz</option><option value="Ortodonty">Ortodonty</option><option value="Invisalign">Invisalign</option><option value="Endodonty (leczenie kanałowe - Mikroskop)">Endodonty (leczenie kanałowe - Mikroskop)</option><option value="Implantologa">Implantologa</option><option value="Protetyka">Protetyka</option><option value="Higienistki">Higienistki</option><option value="Periodontologa">Periodontologa</option><option value="Stomatologia Estetyczna - Digital Smile Design">Stomatologia Estetyczna - Digital Smile Design</option><option value="Inne">Inne</option></select></span> </label></div> <div class="formstyle"><label> Chciał(a)bym umówić wizytę w dniu/dniach:<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap text-650"><input type="text" name="text-650" value="" size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text" aria-invalid="false" /></span></label></div> <div class="formstyle"><label> Chciał(a)bym umówić wizytę w godzinach:<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap text-598"><input type="text" name="text-598" value="" size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text" aria-invalid="false" /></span> </label></div> <div class="formstyle"><label> Skąd nas znasz?<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap checkbox-467"><span class="wpcf7-form-control wpcf7-checkbox"><span class="wpcf7-list-item first"><input type="checkbox" name="checkbox-467[]" value="Od znajomego" /><span class="wpcf7-list-item-label">Od znajomego</span></span><span class="wpcf7-list-item"><input type="checkbox" name="checkbox-467[]" value="Google" /><span class="wpcf7-list-item-label">Google</span></span><span class="wpcf7-list-item"><input type="checkbox" name="checkbox-467[]" value="Facebook" /><span class="wpcf7-list-item-label">Facebook</span></span><span class="wpcf7-list-item"><input type="checkbox" name="checkbox-467[]" value="Jestem pacjentem" /><span class="wpcf7-list-item-label">Jestem pacjentem</span></span><span class="wpcf7-list-item last"><input type="checkbox" name="checkbox-467[]" value="Inne" /><span class="wpcf7-list-item-label">Inne</span></span></span></span> </label></div> <div class="formstyle"><label> Twoja zgoda:<br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap zgoda"><span class="wpcf7-form-control wpcf7-acceptance"><span class="wpcf7-list-item"><label><input type="checkbox" name="zgoda" value="1" aria-invalid="false" /><span class="wpcf7-list-item-label"><p class="formstyle2a"> Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji powyższego zgłoszenia na podstawie przepisów rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 25 maja 2018 r. (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE („RODO”).</p> <p></span></label></span></span></span> </label></div> <div class="formstyle3"> <p class="formstyle">CAPTCHA: </p> <p><input type="hidden" name="_wpcf7_captcha_challenge_captcha-118" value="2979184566" /><img class="wpcf7-form-control wpcf7-captchac wpcf7-captcha-captcha-118" width="84" height="28" alt="captcha" src="https://dentalwhite.pl/wp-content/uploads/wpcf7_captcha/2979184566.png" /><br /> <span class="wpcf7-form-control-wrap captcha-118"><input type="text" name="captcha-118" value="" size="4" maxlength="4" class="wpcf7-form-control wpcf7-captchar" autocomplete="off" aria-invalid="false" /></span> </p></div> <p><input type="submit" value="Wyślij" class="wpcf7-form-control wpcf7-submit" /></p> <div class="wpcf7-response-output" aria-hidden="true"></div></form></div> <p>
