Formularze Umawianie wizyt Cennik Kontakt Galeria • WYWIAD MEDYCZNY • WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY • WYWIAD STOMATOLOGICZNY SZCZEGÓŁOWY WYWIAD MEDYCZNY Imię i nazwisko (wymagane) Nr telefonu: (wymagane) Adres email (wymagane) Czy obecnie leczy się Pani/Pan z powodu jakiejś choroby? Jeśli tak to jakiej? TAKNIE Czy przyjmuje Pani/Pan jakiejś leki na stałe? Jeśli tak to jakie? TAKNIE Czy jest Pani/Pan na coś uczulony? Jeśli tak to na co? TAKNIE Czy ma Pani/Pan skłonność do nadmiernych krwawień? TAKNIE Czy w ciągu ostatnich dwóch lat leczył/a się Pani/Pan w szpitalu? TAKNIE Czy przebyła Pani/Pan operację kardiochirurgiczną lub neurochirurgiczną? TAKNIE Czy był/a Pani/Pan leczona/y sterydami, poddana/y naświetlaniu i/lub chemioterapii? TAKNIE Czy skarży się Pani/Pan na duszności lub szybkie męczenie się? TAKNIE Czy wystąpiły u Pani/Pana omdlenia? TAKNIE Czy pali Pani/Pan papierosy (również elektroniczne)? TAKNIE Czy jest Pani w ciąży (o ew. ciąży trzeba poinformować lekarza przed każdą wizytą)? TAKNIE Czy karmi Pani piersią? TAKNIE Grupa krwi (opcjonalnie) Czy rozpoznano u Pani/Pana którąś z poniższych chorób? - Astmę TAKNIE - Chorobę tarczycy TAKNIE - Padaczkę TAKNIE - Reumatyzm TAKNIE - Gruźlicę TAKNIE - Chorobę nerek TAKNIE - Nadciśnienie TAKNIE - Chorobę krwi TAKNIE - Depresję TAKNIE - Chorobę wątroby TAKNIE - Cukrzycę TAKNIE - Chorobę serca TAKNIE - Chorobę nowotworową TAKNIE - Chorobę zakaźną TAKNIE - HIV TAKNIE - WZW A TAKNIE - WZW B TAKNIE - WZW C TAKNIE - Chorobę wieńcową TAKNIE Powyższe pytania zrozumiałam/em, a wszelkie wątpliwości zostały mi wyjaśnione. Podane informacje są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany dotyczące mojej sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłaszać przed każdą wizytą. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji fotograficznej oraz radiologicznej niezbędnych w procesie leczenia. Oświadczam że zapoznałem/am się z Regulaminem rozliczania świadczonych usług w Praktyce Dental White dostępnym w Gabinecie oraz na stronie www.dentalwhite.pl/regulamin Potwierdzam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych. CAPTCHA: WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY Imię i nazwisko (wymagane) Nr telefonu: (wymagane) Adres email (wymagane) Temperatura ciała w dniu dzisiejszym (wymagane) st.C Deklaracja Biorąc pod uwagę niezbędne środki ostrożności, w związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z wirusem SARSCoV-2, niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni: - przebywałem/-am w kraju/regionie ryzyka wskazanych przez WHO i GIS TAKNIE - miałem/-am kontakt z osobami z obszarów zagrożonych TAKNIE - miałem/-am kontakt z osobami z NCoViD19 TAKNIE - miałem/-am kontakt z osobami poddanymi kwarantannie TAKNIE - miałem/-am gorączkę, kaszel, katar, zapalenie spojówek lub trudności w oddychaniu/duszności TAKNIE Jednocześnie pragniemy zapytać czy w dniu dzisiejszym przyjmowałeś/ -aś którykolwiek z leków: Zawierające Paracetamol (Apap, Panadol, Paracetamol, Vicks, Fervex, Gripex, Etopiryna, , Metafen, Nurofen, Teraflu, Febrisan, Acenol, Calpol, Codipar, Efferalgan, Omnipap, Panacit, Paramax, Pedicetamol, Sinebriv, Flu Control, Grypolek, Cerugrip, GripBlocker, Grypostop, Coldrex, KidofenAntidol, Dafalgan, Paramax, Talvosilen, Ultracod, Solpadeine, Cefalgin, Saridon, Excedrin, Apopatram, Doreta, Exbol, Padolten, Palgotal, Paratram, Poltram, Synrtam, Tramadol, Tramapar, Tabcin, Zaldiar) TAKNIE Zawierające Ibuprofen i pochodne (Ibuprom, Ibum, Metafen, Babyfen, Brufen, Ibalgin, Ibufen, Ibumax, Ibupar, Ibuprofen, Iburapid, Ifenin, Kidofen, MIG, Nurofen, Pediprofen, Flustad, Modafen, Acatar, Infex, Sudafed, Biprofenid, Febrofen, Ketonal, Ketoprofen, Ketores, Profenid, Refastin, Deksak, Ketesse, Skudeksa, Diklophenak, Diclac, Dicloduo, Dicuno, Majamil, Olfen, Voltaren, Artrotec) TAKNIE Zawierające Kwas Acetylosalicylowy (Aspiryna, Alcaprim, Alcaseltzer, Aspirin, Encopirin, GripBlocer, Maxipirin, Polopiryna, Pyramidon, Coffepirine, Dampiryna, Kopiryna, Etopiryna, Ekscedrin, Upsarin, Antygrypin, Ascalcin) TAKNIE Inne: Pyralgin, Pyralgina, Realgin, Nefopam, Sativex TAKNIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – art. 233 §1 i §6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. Potwierdzam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284 i 322) 2. Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 374) CAPTCHA: WYWIAD STOMATOLOGICZNY SZCZEGÓŁOWY Imię i nazwisko (wymagane) Nr telefonu: (wymagane) Adres email (wymagane) Jak ocenił(a)byś stan swojej jamy ustnej? DoskonałyDobryNiezłySłaby Jak długo byłaś/eś pacjentką/em ostatniego stomatologa? Data ostatniej wizyty u stomatologa Data ostatniego prześwietlenia Data ostatniego leczenia (poza czyszczeniem zębów) Jak regularnie chodzisz do dentysty? co 3 miesiąceco 4 miesiąceco 6 miesięcyco 12 miesięcyNieregularnie Co Cię aktualnie niepokoi? ANAMNEZA OSOBISTA Czy boisz się leczenia stomatologicznego? W skali 1(wcale nie) do 10 (bardzo) 12345678910 Czy doznałaś/eś przykrego doświadczenia w gabinecie stomatologicznym? TAKNIE Czy miałaś/eś kiedykolwiek komplikacje w wyniku wcześniejszego leczenia u stomatologa? TAKNIE Czy kiedykolwiek nie działało na Ciebie znieczulenie, lub miałaś/eś reakcję na miejscowy środek znieczulający? TAKNIE Czy kiedykolwiek miałaś/eś aparat ortodontyczny, leczenie ortodontyczne lub skorygowany zgryz? TAKNIE Czy miałaś/eś usuwane zęby? TAKNIE CHARAKTERYSTYKA UŚMIECHU Czy jest coś w wyglądzie twoich zębów, co chciał(a)byś zmienić? TAKNIE Czy kiedykolwiek wybielałaś/eś zęby? TAKNIE Czy kiedykolwiek odczuwałaś/eś skrępowanie lub wstydziłaś/eś się z powodu wyglądu swoich zębów? TAKNIE Czy czujesz się zawiedziona/y z wyglądu wykonanej poprzednio pracy dentystycznej? TAKNIE ZGRYZ I STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY Czy masz problemy ze stawem skroniowo-żuchwowym? (ból, odgłosy, ograniczone otwieranie, szczękościsk, trzaskanie) TAKNIE Czy masz problemy podczas żucia gumy? TAKNIE Czy masz problemy z żuciem twardych pokarmów? TAKNIE Czy w ciągu ostatnich 5 lat zmieniły Ci się zęby: stały się krótsze, cieńsze lub zniszczone? TAKNIE Czy twoje zęby są stłoczone? TAKNIE Czy między Twoimi zębami pojawiają się przestrzenie? TAKNIE Czy masz więcej niż jeden zgryz i ściskasz zęby, żeby pasowały do siebie? TAKNIE Czy gryziesz lód, obgryzasz paznokcie, trzymasz przedmioty w zębach, lub masz inne zwyczaje dotyczące jamy ustnej? TAKNIE Czy zaciskasz zęby w ciągu dnia lub doprowadzasz je do bólu? TAKNIE Czy masz problemy ze snem lub budzisz się i "czujesz" swoje zęby (ból, nacisk, wrażliwość itp.)? TAKNIE Czy nosisz lub kiedykolwiek nosiłaś/eś aparat poprawiający zgryz (szynę zgryzową)? TAKNIE STRUKTURA ZĘBÓW Czy w ciągu minionych 3 lat miałaś/eś ubytki? TAKNIE Czy wydaje Ci się że masz za mało śliny w ustach, albo odczuwasz trudności z przełykaniem jakiegoś pokarmu? TAKNIE Czy wyczuwasz lub zauważasz otwory lub wgłębienia na powierzchni gryzącej zębów? TAKNIE Czy któreś z twoich zębów są wrażliwe na gorąco, zimno, gryzienie, słodycze, czy unikasz czyszczenia jakiejś części jamy ustnej? TAKNIE Czy masz bruzdy lub wcięcia na zębach przy linii dziąseł? TAKNIE Czy kiedykolwiek miałaś/eś ból zęba, pękniętą plombę, złamany, odłamany lub pęknięty ząb? TAKNIE Czy zbiera Ci się jedzenie między zębami? TAKNIE DZIĄSŁO I KOŚĆ Czy krwawią Ci dziąsła podczas szczotkowania lub nitkowania? TAKNIE Czy kiedykolwiek leczono Cię na chorobę dziąseł lub powiedziano Ci, że masz ubytek kości wokół zębów? TAKNIE Czy kiedykolwiek poczułaś/eś nieprzyjemny smak lub zapach z ust? TAKNIE Czy ktoś w Twojej rodzinie miał paradontozę? TAKNIE Czy kiedykolwiek doświadczyłaś/eś cofania się dziąseł? TAKNIE Czy kiedykolwiek zaczęły Ci się same ruszać zęby, bez urazu, lub czy masz trudności z odgryzaniem twardych pokarmów np. jabłka? TAKNIE Czy doświadczyłaś/eś pieczenia w ustach? TAKNIE Powyższe pytania zrozumiałam/em, a wszelkie wątpliwości zostały mi wyjaśnione. Podane informacje są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany dotyczące mojej sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłaszać przed każdą wizytą. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji fotograficznej oraz radiologicznej niezbędnych w procesie leczenia. Oświadczam że zapoznałem/am się z Regulaminem rozliczania świadczonych usług w Praktyce Dental White dostępnym w Gabinecie oraz na stronie www.dentalwhite.pl/regulamin Potwierdzam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych. CAPTCHA: Umawianie wizyt Cennik Kontakt Galeria
